脊椎の治療札幌｜豊平整形外科

腰部脊柱管狭窄症と腰椎椎間板ヘルニアの
手術を考えている方へ

腰部脊柱管狭窄症と腰椎椎間板ヘルニアの症状は

どのようにして起こっているのか、

手術ではどこをどう治すのかを詳しく解説します。

はじめに

「腰部脊柱管狭窄症」と「腰椎椎間板ヘルニア」の患者さんの大多数は、内服薬や神経ブロック、リハビリなどの保存的治療で症状を改善することが可能です。しかし、神経の圧迫が強い場合には、保存的治療では痛みやシビレがとれずに仕事や日常生活に支障をきたすため手術治療を受けなければならない患者さんも少なくありません。

このホームページでは、「腰部脊柱管狭窄症」と「腰椎椎間板ヘルニア」は、神経の圧迫がどのようにして起こっているのか、手術ではどこをどう治すのかを解説します。手術を受けることになった患者さんや、手術を受けようか迷っている患者さんやそのご家族にとって少しでも参考になれば幸いです。

腰部脊柱管狭窄症・腰椎椎間板ヘルニアの手術治療

豊平整形外科脊椎・関節クリニックの腰部脊柱管狭窄症と腰椎椎間板ヘルニアの代表的な手術です。

腰部脊柱管狭窄症の
椎弓形成術

腰部脊柱管狭窄症の
後方椎体間固定術(PLIF)

腰椎椎間板ヘルニアの
内視鏡下椎間板切除術(MED)

腰部脊柱管狭窄症とその原因

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正常な腰椎は、前方は「椎間板」で連結され、その後方に神経が通っている「脊柱管」があり、脊柱管の左右後方には、斜めの関節を持つ左右の「椎間関節」で連結されています。椎間関節の表面には関節包靭帯である薄い「黄色靭帯」が関節を全周性に包んでおり脊柱管側にも存在します。
腰部脊柱管狭窄症は、「椎間関節」が加齢により変形することで起こります。長年、動いている関節は、関節軟骨が擦り減り、関節面の面積を増すように関節の端に「骨棘」が形成され突出してきます。関節包である「黄色靭帯」も肥厚する結果、脊柱管側の骨棘と肥厚した黄色靭帯により、脊柱管が狭窄し左右の後方から神経が圧迫されます。
神経の圧迫が強くなると、圧迫された神経領域である臀部から大腿、下腿、足の痛みやシビレ症状がでます。ひどい場合には、麻痺や膀胱・直腸の症状が出る場合もあります。
さらに腰部脊柱狭窄症は、①不安定性を持たない、加齢による椎間関節の変形による高齢者に多く同時に数か所の脊柱管狭窄症をきたすタイプ、②腰椎の1か所だけに不安定性がでて1か所だけに椎間関節の骨棘の形成と黄色靭帯の非行が比較的若い40歳代から出現して進行してくるタイプ（変性すべり症）、さらには③生まれつき脊柱管の太さが少し細く椎間関節の形態が変形しやすい形をしている発育性狭窄症というタイプ、④腰椎の加齢による変形で側弯症になってくる腰椎変性側弯症、⑤若い時に生じた腰椎分離症に加齢とともに不安定性を生じてくる腰椎分離すべり症というタイプがあります。
このホームページでは、おもに上記の①と②の病状や治療について解説します。

正常な脊椎

腰部脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症の症状

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臀部（お尻）から大腿や下腿、足までの痛みやシビレがある

坐骨神経痛

臀部から大腿・下腿後面に伸びている「坐骨神経」が上流の脊柱管内で圧迫されるために、坐骨神経痛と呼ばれる痛みとシビレを生じます。坐骨神経よりも少し上の神経が圧迫されることも多く、大腿全面の痛みやシビレを生じる「大腿神経痛」の症状もでます。
坐骨神経痛は片側のことが多く、両側に症状がでることもあります。

歩くと両下肢の痛みやシビレがでて、休むとやわらぐ

間欠性跛行

歩いていると、両方の臀部から大腿、下腿に痛みやシビレがでてきて、歩くことができなくなる症状です。少し休んでしゃがんだり、前かがみになると、下肢の痛みやシビレが軽減して再び歩けるようになる腰部脊柱管狭窄症の特徴的な症状です。
良い姿勢で起立している時には脊柱管狭窄は立位による椎間への荷重と腰椎が少し後屈した状態になるため神経の圧迫が強くなります。同じ姿勢を続けると、シビレや痛みがでてきますが、前かがみやしゃがむ姿勢になっている間は、椎間関節とくに黄色靭帯は延ばされて神経の圧迫が少しだけ緩むため脳脊髄液の流れもよくなりまた歩くことができるようになります。良い姿勢で歩くと症状がでるのに、自転車の運転や、買い物カートを押していると腰椎が少し前屈位になるために、症状が出ない方も多くみられます。
間欠性跛行は、同じ症状が閉塞性動脈硬化症（ASO）という下肢の血流障害によってもでることがあるため、腰部脊柱管狭窄症とASOの鑑別診断も必要です。

腰部脊柱管狭窄症で重度の症状

スリッパが脱げやすい、足の動きがおかしい。排尿障害（残尿や失禁）がある。

麻痺

重症になると、安静時にも足の知覚異常や脱力、麻痺、排尿障害を生じることがあります。排尿障害や排便障害や足の運動麻痺を生じている場合には、少しでも早く、神経が回復できるうちに手術により神経の圧迫を解除する必要があります。安静時にも常時びりびりしたシビレ症状も罹病期間が長くなると手術でも改善しにくい症状であるため治療のタイミングが大切です。

腰部脊柱管狭窄症の治療法

保存療法

薬物療法

神経ブロック注射

運動療法(リハビリテーション)

運動麻痺や排尿障害がない、坐骨神経痛や間欠性跛行の症状の場合には、鎮痛剤や神経周囲の血流改善剤や神経障害性疼痛治療薬などの内服治療が第一選択です。神経ブロック注射や運動療法を行う場合もあります。これらの保存療法により半数以上の患者さんが数か月で症状がコントロールされます。保存治療を受けても痛みやシビレや歩行困難のため生活や仕事に支障がある時には手術治療を考慮する場合もあります。

腰部脊柱管狭窄症の手術療法

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椎弓形成術

椎弓形成術とは、椎間関節の骨棘と肥厚した黄色靭帯を切除し、神経の圧迫を取り除く手術です。部分椎弓切除術、開窓術とも呼ばれます。狭窄部が1か所の場合、腰部を拡大鏡を使いながら3～5ｃｍ切開します。棘突起の下部を削り椎弓に窓を開けて脊柱管に達します。脊柱管を狭窄している左右の椎間関節の骨棘と肥厚した黄色靭帯を切除して脊柱管を広げ神経の圧迫を解除します。

手術の翌日には歩行が可能になり、1週間程度で退院が可能となります。

椎間関節の骨棘と肥厚した黄色靭帯により神経が圧迫されている状態

開窓した椎弓から椎間関節骨棘と黄色靭帯を切除

切開を行い腰椎の後面を展開、棘突起下部削り椎弓に開窓

脊柱管が拡大し、神経の圧迫を解除

腰椎すべり症について

「腰椎すべり症」は、「不安定性」をともなう腰部脊柱管狭窄症の１つです。通常の腰椎は、椎間板や靭帯で連結された5個の腰椎が均等にたわむことで前後左右に運動しています。しかし腰椎すべり症の場合、5個の腰椎が均等にたわむのではなく1か所だけが極端に前後に可動しています。これを「不安定性」といいます。極端に可動する原因は不明ですが、椎間板や靭帯の緩さなどの原因が考えられていて、男性よりも女性の患者さんが多く、通常の腰部脊柱管狭窄症より若い年齢（40歳～50歳代）で発症し進行するのが特徴です。60歳代で手術治療が必要になる患者さんがとても多いのも腰椎すべり症の特徴の一つです。

後方椎体間固定術(PLIF)

後方椎体間固定術(PLIF)は椎弓形成術に加え、骨移植やスクリュー固定を行う手術です。「不安定性」を伴う腰椎すべり症や側弯症などの場合に行うことがあります。椎弓や椎間板を切除して除圧をした後、椎間板の中に「ケージ」というインプラントを入れ、ケージの中とその周囲に骨移植し、スクリューとロッドで固定します。

後方椎体間固定術では1ヶ所の手術で7～8cmの切開が必要となり、腰の筋肉への負担がより大きくなります。入院期間も2～3週間必要です。一方で、過去の研究により、不安定性が強い場合にはPLIFを加えた方が長期成績が良好であることが明らかとなっており、より確実な治療法と言えます。

開窓した椎弓から椎間関節骨棘と黄色靭帯を切除

椎間板を切除して椎間板内にケージと骨移植

脊柱管が拡大し、神経の圧迫を解除

スクリューとロッドで固定

腰椎椎間板ヘルニアとその原因

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腰椎椎間板ヘルニアは、人口の1％が罹患するといわれており、特に20～40歳代の比較的若い男性に好発する発生頻度が高い疾患です。
「椎間板」は、椎体の間にはさまる円盤状の組織で、椎体同士を連結し、クッションとしての役割を担っています。中心にはゲル状の「髄核」が入っており、その外側には「線維輪」という線維組織が髄核を囲んでいます。椎間板は20歳くらいから水分が減少して退行性変性（老化）が起こりはじめます。ゲル状の髄核から少しずつ水分が抜けていき、クッションとしての安定性が減少します。髄核を囲んでいる線維輪も断裂しやすくなっていきます。そこに大きな負荷(激しい運動など)がかかると、髄核や断裂した線維輪が潰されて椎間板の外へ飛び出してしまいます。脊柱管内にヘルニアを起こすと、下肢に行く「神経根」を圧迫し、臀部から下肢の疼痛とシビレ症状を出します。